Макулна Дегенерация

        Макулната дегенерация представлява патологично състояние, което включва в себе си различни заболявания на очите и което най-често се проявява с нарушение в централното зрение, а периферното остава запазено. В резултат на това се затруднява четенето, ясното фокусиране на предмети, разпознаването на лица. Постепенно се появява замъгляване и размазване на зрението, което силно затруднява ежедневието на човек и влошава качеството му на живот.

          Най-често заболяването се свързва с възрастовите промени в областта на макулата и поради това обикновено се обозначава като възрастово-зависима макулна дегенерация. Съществува и ювенилна форма на заболяването, която се наблюдава при млади хора и се дължи на генетични аномалии, водещи до постепенна атрофия на макулата. Тази форма на болестта е част от различни генетични синдроми и нейното развитие е различна в зависимост от различната нозологична единица, в която е включена. Поради това и ювенилната макулна дегенерация не е обект на настоящето изложение.
        Болестта съществува в две форми :
        Суха форма – при нея настъпва постепенна некроза на фоторецепторите в областта на макулата, което води до замъгляване на централното зрение. Най-често при изследване на очното дъно в него се откриват малки, жълтеникави петна, известни като друзи. В действителност подобни образувания могат да се открият при много здрави хора над 60 години. Все още учените спорят за значението на тези жълтеникави петна в развитието на макулната дегенерация. Това, което се знае със сигурност е, че увеличението в броя на друзите води до повишен риск за развитието на заболяването. В началото повечето пациенти, страдащи от макулна дегенерация, развиват именно сухата форма. Тя има постепенна еволюция и сравнително рядко води до слепота. Има три етапа в нейното разитие.
           Мокра форма – при тази форма под централната част на ретината се откриват малки новообразувани кръвоносни съдеве, чиито стени обикновено са лесно раними. В резултат на тяхното разкъсване в ретината възниква кръвоизлив, който води до нарушение най-вече на централното зрение. Обикновено процесът започна в едното око и по-късно проминава и в другото. За разлика от сухата форма тук загубата на зрението може да се развие изключително бързо, без оформянето на отделни етапи. Мократа макулна дегенерация засяга само 15% от хората, страдащи от това заболяване, но води в три четвърти от случаите до значителна зрителна загуба.
           Все още причините за възникването на болестта не се известни., поради което са неизвестни и рисковите фактори. Съществуват различни теории, които до известна степен обясняват патологичния процес. Някои от рисковите фактори са:

- възраст – установено е, че близо 10% от хората на възраст между 66 и 74 години страдат от това заболяване. Ако възрастовата бариера се вдигне до 85 години, процентът на засегнатите скача на 30%. Вероятно асоциацията на заболяването с възрастта се дължи на възникването на дегенеративни възрастови изменения в областта на макулата. С течение на времето в резултат на склеротични изменения се нарушана адекватното кръвоснабдяване на ретината и на макулата в частност. Това от своя страна е свързано с влошено снабдяване с хранителни вещества и кислород. Резултатът е постепенна и бавна атрофия на клетките;
- тютюнопушене – експозицията на цигарен дим удвоява риска от поява на заболяването. Цигарите са единственият фактор, чиято роля за възникването на болестта е доказана и неоспорена;
- генетичен фактор – ако човек има близък роднина с макулна дегенерация, вероятнотта и той да развие такава е близо 50%;
- генетични дефекти – най-често се касае за генетични мутации на два протеина, които имат съществено значение за функционирането на комплемента (система от белтъци, които обезпечават неспецифичната имунна защита на организма);
- високо кръвно налягане – вероятно и този фактор води до дегенеративни изменения в макулата, които от своя страна отново причиняват атрофия и дисфункция в последствие;
- висок холестерол – тъй като в основната си част друзите са изградени на базата именно на холестерола, то неговото високо ниво пряко води до повишаване броя и големината на самите петна. А това, както вече изяснихме, е свързано с повишен риск от появата на макулна дегенерация;
- оксидативен стрес – касае се за един верижен процес, при който в областта на ретината възниква голям брой свободни радикали, които на базата на окислителни процеси увреждат фоторецепторите;
- излагане на слънчева светлина, особено от синия спектър – все още резултатите са противоречиви относно вредното им действие. Последните проучвания показват, че всъщност светлината не играе съществена роля за появата на макулната егенерация;
- светъл фенотип – хората със светла коса и очи по-често страдат от макулна дегенерация в сравнение с останалите .

                Обикновено в началото пациентът отдава симптомите на преумора на очите и рядко им обръща внимание. С течение на времето обаче те се влошават, което кара пациентът да посети лекаря. Това е типичното начало на т.нар. суха форма на макулната дегенерация. В много редки случаи заболяването има фундроянтен тип на протичане и обикновено тогава формата на болестта е мокра. При нея доста често още първата и изява е силно влошаване на централното зрение без предходна симптоматика. В началото заболяването засяга само едното око. Така здравото око до голяма степен компенсира нарушеното зрение на другото и това става причина за късното диагностициране на болестта. След време болестта засяга и двете очи. Тогава диагнозата се поставя сравнително лесно.
     Основните симптоми на макулната дегерация са:
-замъглено виждане – най-вече е засегнато централното зрение. В резултат на некрозата на фоторецепторите пациентите все по-неясно фокусират буквите в книгите. Много често първите симптоми на увреда могат да се състоят в нуждата от повече светлина при четене или писане. 
-по-трудното и бавно приспособяване от тъмно на светло, както и обратното;
-затруднено цветоусещане .Начален симптом на заболяването. Страдащите от макулна дегенерация имат затруднения при определянето на цветовете, особено отличаването на тъмни цветове от тъмни, както и различаването на светли от светли;
-подобряване на симптоматика при силна светлина – това също се наблюдава само в началото. С течение на времето зависимостта от светлината изчезва;
-затруднено разпознаване на познати лица ;
-наличие на центрани скотоми – това представляват петна в централното зрително поле, в които пациентът не вижда нищо. Обикновено тяхната големина в началото е малка, но с прогресиране на заболяването се увеличава. Извън тези петна зрението е запазено.
-нарушено виждане на правите линии – напредналите стадии на заболяването се характеризират с невъзможност за възприемане на правите линии в централното зрително поле. Оикновено те се възприемат с вълнист характер. Често това е и първият симптом, който кара пациента да посети лекарския кабинет. За съжаление обаче той е късен симптом.
-халюцинации.Обикновено болните виждат размазани геометрични фигури, потискащи картини, неясни образи. Тези симптоми не са признак на душевна болест и трябва да бъдат споделяни от пациентите, защото имат важно значение за хода на болестта;
        Обикновено централните скотоми и нарушеното виждане на правите линии са типични за мократа форма на заболяването. В началото обаче всички пациенти развиват сухата форма. Тя има следните етапи на протичане:
-ранна – наличие на малко количество друзи, протича без каквито и да е симптоми ;
-умерена – количеството на друзите се увеличава. Появяват се началните симптоми на заболяването ;
-късна – симптомите са задълбачават, появяватсе и централните скотоми.
        Мократа форма няма етапи в протичането си . Тя и късната форма на сухата макулна дегенерация се означават като напреднал стадий на заболяването. В повечето случаи мократа форма възниква на базата на сухата. В редки случаи мократа възниква самостоятелно, което и влошава прогнозата на болния. 

        При макулната дегенерация се провежда комплексно лечение. То трябва да започне възможно най-рано след диагностициране с цел подобряване на прогнозата и забавяне хода на прогресия на болестта. Все още обаче не е открито дефинитивно лечение на заболяването . Двете форми  на макулната дегенерация се лекуват по различен начин. 
        Сухата форма поради бавния и ход на протичане обикновено се третира с консервативно лечение. Антиоксидантите намаляват количеството на свободните радикали в организма и така предпазват ретината от допълнителна увреда. Най-често се използват витамини С и Е, както и комбинацията между бета-каротин и цинк. Смята се, че посочените медикаменти в достатъчно големи дози забавят хода на болестта, но не възвръщат загубеното зрение. В процес на проучване е влиянието на кортикостероидите в борбата с болестта и на този етап резултатите са обнадеждаващи.
        Мократа форма на макулната дегенерация има различни начини на лечение, всички от които се стремят да намалят загубата на централното зрение. Консервативният метод включва средства срещу съдовия ендотелен растежен фактор (Anti-VEGF). Този фактор предизвиква образуването на нови кръвоносни съдове и едновременно с това повишава тяхната чупливост и риска от тяхното възпаление. Блокирането на неговото действие се оказва адекватна защита в борбата с болестта. Предписва се от офталмолог като инжекции в областта на окото.
       При някои пациенти се прилага лазерната терапия. В редица случаи тя спира или намалява загубата на зрение в началните етапи на болестта. От друга страна на базата на асептичния си механизъм на действие лазерът унищожава новообразуваните кръвоносни съдове и предотврътява възникването на нови такива. Самото лечение обаче има много недостатъци. Един от тях е, че на мястото на действие на лазера остава цикатрикс (белег). Това е свързано с трайна загуба на зрението в посочена област. Освен това след оперативната намеса зрението като цяло не се подобрява и често след подобна интервенция рискът от появата на нови кръвоносни съдове е значително повишен. И не на последно място лазерната терапия има много ограничения, които не дават на голяма част от пациентите да се подложат на оперативна намеса. Най-важните от тях са типа на заболяването и локализацията на процеса.
         Има одобрена  техника на лечение на макулната дегенерация представляваща фотодинамично лечение, при което светлинно ативиран медикамент се вкарва интравенозно в организма. Под влияние на специален лазарен лъч той се активира и води до затваряне на абнормните кръвоносни съдове, като оставя ретината интактна. Пациентите се нуждаят от няколко подобни интервенции през годините, защото така затворените съдове в даден момент могат да се отворят наново и да дадат картината на остра настъпваща загуба на зрението. Освен това тъй като медикаментът се активира от светлината, е абсолютно задължително 5 дни след направената интервенция да се избягва слънчевата светлина.